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                                            請?zhí)顚懮暾垎挝恍畔?/span>
                                            (*號標(biāo)注為必填項)
                                        
    
                                        
                                        
    
                                            
    
                                                *申請單位名稱：
                                            
    
                                            
    
                                                
                                            
    
                                        
    
                                        
                                        
    
                                            
    
                                                *申請單位所在區(qū)域：
                                            
    
                                            
    
                                                
                                                
                                                
                                            
    
                                        
    
                                        
                                        
    
                                            
    
                                                *申請單位性質(zhì)：
                                            
    
                                            
    
                                                

                                                
                                            
    
                                        
    
                                        
                                        
    
                                            
    
                                                *申請醫(yī)院等級：
                                            
    
                                            
    
                                                
                                            
    
                                        
    

                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
    
                                            
    
                                                *醫(yī)院統(tǒng)一社會信用代碼：
                                            
    
                                            
    
                                                
                                            
    
                                        
    
                                        
    
                                            
    
                                                *醫(yī)院法定代表人：
                                            
    
                                            
    
                                                
                                            
    
                                        
    
                                        
    
                                            
    
                                                *醫(yī)院通訊地址：
                                            
    
                                            
    
                                                
                                            
    
                                        
    
                                    
    

                                    
    
                                        
    
                                            請?zhí)顚懧?lián)系人信息
                                        
    
                                        
    
                                            
    
                                                中心負責(zé)人
                                            
    
                                            
    
                                                
    
                                                    
    
                                                        *
                                                    
    
                                                    
    
                                                        負責(zé)人姓名：
                                                    
    
                                                    
    
                                                        
                                                    
    
                                                
    
                                                
    
                                                    
    
                                                        *
                                                    
    
                                                    
    
                                                        辦公室電話：
                                                    
    
                                                    
    
                                                        
                                                    
    
                                                
    
                                                
    
                                                    
    
                                                        *
                                                    
    
                                                    
    
                                                        負責(zé)人手機：
                                                    
    
                                                    
    
                                                        
                                                    
    
                                                
    
                                                
    
                                                    
    
                                                        *
                                                    
    
                                                    
    
                                                        負責(zé)人郵箱：
                                                    
    
                                                    
    
                                                        
                                                    
    

                                                
    
                                            
    
                                        
    
                                        
    
                                            
    
                                                中心聯(lián)系人
                                            
    
                                            
    
                                                
    
                                                    
    
                                                        
    
                                                            *
                                                        
    
                                                        
    
                                                            與負責(zé)人是同一人嗎？
                                                        
    
                                                        
    
                                                            
    
                                                                
                                                                是
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                                否
                                                            
    

                                                        
    
                                                    
    
                                                    
    
                                                        
    
                                                            
    
                                                                *
                                                            
    
                                                            
    
                                                                聯(lián)系人姓名：
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                            
    
                                                        
    
                                                        
    
                                                            
    
                                                                *
                                                            
    
                                                            
    
                                                                辦公室電話：
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                            
    
                                                        
    
                                                        
    
                                                            
    
                                                                *
                                                            
    
                                                            
    
                                                                聯(lián)系人手機：
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                            
    
                                                        
    
                                                        
    
                                                            
    
                                                                *
                                                            
    
                                                            
    
                                                                聯(lián)系人郵箱：
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                                
                                                            
    
                                                        
    
                                                    
    

                                                
    
                                            
    

                                        
    

                                        
    
                                            
    
                                                科室主任
                                            
    
                                            
    
                                                
    
                                                    
    
                                                        
    
                                                            *
                                                        
    
                                                        
    
                                                            與負責(zé)人是同一人嗎？
                                                        
    
                                                        
    
                                                            
    
                                                                
                                                                是
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                                否
                                                            
    

                                                        
    
                                                    
    
                                                    
    
                                                        
    
                                                            
    
                                                                *
                                                            
    
                                                            
    
                                                                科主任姓名：
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                            
    
                                                        
    
                                                        
    
                                                            
    
                                                                *
                                                            
    
                                                            
    
                                                                科主任性別：
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                            
    
                                                        
    
                                                        
    
                                                            
    
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                                                                科主任生日：
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                            
    
                                                        
    
                                                        
    
                                                            
    
                                                                *
                                                            
    
                                                            
    
                                                                科主任職稱：
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                            
    
                                                        
    
                                                        
    
                                                            
    
                                                                *
                                                            
    
                                                            
    
                                                                科主任手機：
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                            
    
                                                        
    
                                                        
    
                                                            
    
                                                                *
                                                            
    
                                                            
    
                                                                科主任郵箱：
                                                            
    
                                                            
    
                                                                
                                                                
                                                            
    
                                                        
    
                                                    
    

                                                
    
                                            
    

                                        
    
                                    
    

                                
    
                                
                                
    
                                    
    
                                        下一步
                                    
    

                                
    
                            
    

                        
    
                        
                        

                        
                        
    
                            
                            
                        
    
                    
    
                
    
            
    
        
    


        
        
    

            
    

                
    
                    
                
    
                
    
                    請先手機登錄，以便進行申請操作和進度查詢
                
    

                
    

                    

                
    
                
                
                
    

                    

                    

                
    
                
                
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