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*醫(yī)院統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：

*醫(yī)院法定代表人：

*醫(yī)院通訊地址：

請?zhí)顚懧?lián)系人信息

中心負(fù)責(zé)人

負(fù)責(zé)人姓名：

辦公室電話：

負(fù)責(zé)人手機(jī)：

負(fù)責(zé)人郵箱：

中心聯(lián)系人

與負(fù)責(zé)人是同一人嗎？

是

否

聯(lián)系人姓名：

辦公室電話：

聯(lián)系人手機(jī)：

聯(lián)系人郵箱：

科室主任

與負(fù)責(zé)人是同一人嗎？

是

否

科主任姓名：

科主任性別：

科主任生日：

科主任職稱：

科主任手機(jī)：

科主任郵箱：

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1 請點(diǎn)擊下載《報(bào)名申請表》?？蓞⒄铡秷?bào)名申請表》樣例圖，填寫已下載的報(bào)名申請表。并由科室負(fù)責(zé)人簽字，醫(yī)院蓋章

《報(bào)名申請表》樣例圖

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2 請點(diǎn)擊下載《現(xiàn)場資料收集表》?？蓞⒖肌冬F(xiàn)場資料收集表》樣例圖，填寫已下載的現(xiàn)場資料收集表

《現(xiàn)場資料收集表》樣例圖

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3 請點(diǎn)擊下載《MMC 1+X 意向協(xié)議書》?？蓞⒖肌禡MC 1+X 意向協(xié)議書》樣例圖，填寫已下載的協(xié)議書。需由雙方科室負(fù)責(zé)人簽字，醫(yī)院蓋章。

《MMC 1+X 意向協(xié)議書》
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